Заявление

на страховую выплату (компенсацию расходов) в соответствии с Правилами страхования граждан, выезжающих за границу и Договором страхования (страховым полисом) № , выдан " " г. (прилагается). Прошу компенсировать понесенные расходы по оказанию Застрахованному медицинских и иных услуг в период его пребывания за рубежом.

1. Период действия полиса: с по
2. Страна, на территории которой произошел страховой случай:
3. При каких обстоятельствах произошел страховой случай:
4. Дата обращения к врачу:
5. Дата обращения в Обслуживающую компанию:
6. Диагноз врача:
7. Продолжительность лечения: с по
8. Перечень документов с указанием медицинских и иных расходов с указанием их стоимости:
9. Общая сумма понесенных расходов:
10. Факт страхового случая, обстоятельства, при которых он произошел, его последствия, а также виды услуг и их стоимость подтверждаются документами, прилагаемыми к настоящему Заявлению.
11. Форма получения страхового возмещения:
    Наличными в кассе страховой компании.
    Безналичный перевод - банковские реквизиты:
    

Ф.И.О.:
" " г.