Заявление
на страховую выплату (компенсацию
расходов) в соответствии с Правилами страхования граждан, выезжающих
за границу и Договором страхования (страховым полисом) №
, выдан "
"
г. (прилагается). Прошу компенсировать понесенные расходы по оказанию
Застрахованному
медицинских и иных услуг в период его пребывания за рубежом.
- Период действия полиса: с
по
- Страна, на территории которой произошел страховой
случай:
- При каких обстоятельствах произошел страховой
случай:
- Дата обращения к врачу:
- Дата обращения в Обслуживающую компанию:
- Диагноз врача:
- Продолжительность лечения: с
по
- Перечень документов с указанием медицинских
и иных расходов с указанием их стоимости:
-
-
-
-
-
-
- Общая сумма понесенных расходов:
- Факт страхового случая, обстоятельства, при
которых он произошел, его последствия, а также виды услуг и
их стоимость подтверждаются документами, прилагаемыми к настоящему
Заявлению.
- Форма получения страхового возмещения:
Наличными в кассе страховой компании.
Безналичный перевод - банковские реквизиты:
Ф.И.О.:
"
"
г.
|